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Personne en charge de ce dossier au sein de l'association : Nom/Prénom

Président

Téléphone

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Demande de subvention

Association

Date de la demande

N° de demande

Subvention reçue en 2023

*Si renouvellement de demande, indiquez le montant de la subvention reçue du Département en 2023. 

Engagements du demandeur

Certifie

Le Conseil départemental se réserve le drolt de diligenter un audit conformément à l'article L1611-4 du Code des Collectivités Territoriales (modifié par la loi n°2009-526 du 12 mai 2009-art.84).

Document validé par

Fait à

Je soussigné(e)

Joindre le pouvoir ou mandat

Représentant

Informations sur l'association pour le calcul de la subvention

Je m'engage à respecter le Contrat d'engagement républicain

N° d'agrément auprès de votre fédération sportive

Nombre de jeunes licenciés (- de 18ans)

Nombre de licenciés

Pièces obligatoires à joindre au dossier

Le bilan actif-passif de la saison ou de l'année civile écoulée

Le budget prévisionnel de la saison ou année civile en cours

Le compte de résultat de la saison ou de l'année civile écoulée

Le récipissé de déclaration en Préfecture

Le relevé d'identité bancaire ou postal du compte ouvert au nom de l'association

(Un chèque bancaire ne constitue pas un relevé d'identité bancaire)

Tableau avec la liste des clubs affiliés à votre comité

Ce tableau doit comporter : 
1) Nom de l'association en haut de page / 
2) Colonne 1 = Clubs / 
3) Colonne 2 = Nombre de licenciés par club / 
4) Colonne 3 = Nombre de licenciés de -18 ans par club / 
5) En bas de tableau une ligne TOTAL précisant les résultats chiffrés des colonnes 1, 2 et 3.

Une copie des statuts

Présentation de l'association

Adresse du siège social (et non celle du Président)

Code postal

Commune

N° de déclaration en Préfecture

Objet de l'association

Site web de l'association

Union ou fédération à laquelle est affiliée votre association

(Indiquer le nom complet, n'utilisez pas de sigle)

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<p>J'accepte que mes données personnelles soient conservées et utilisées pour me recontacter.</p>

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